书读八分通字学，作答解释落实

国家医保局日前在部署2025年医保工作时明确，今年，医保部门将探索在“数据共享”“个账支付”“费用结算”等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。

伴随医保、商保破壁融合加速，商业健康险的发展迎来更大的想象空间。但保司们也面临新的顾虑和担忧：

长期以来，医疗险作为一种低频消费，靠用力卖而非主动买。在此背景下，互联网保险平台借势发展，“触网”成为健康险行业绕不过去的话题。若职工医保个人账户可直接支付的商保产品扩面，商保进院的路径在政府推动下更为顺畅，原有的第三方平台的吸引力是否会因此下降？此外，医保数据开放的授权方式又能多大程度惠及互联网保险业务？政府主导和市场推动的商保支付创新能否实现错位发展？

“商保码”服务效用几何

在医院的缴费窗口，经常看到的一幕是：在与工作人员确认为医保患者后，患者掏出手机，点开手机界面上的微信或支付宝小程序，调出电子医保码对准读码器，当工作人员提示已扣除医保内费用后，患者再重新点开小程序上的支付二维码，二度扫码扣除剩余自费部分。

如果是商保客户，则通常需要拿着缴费单据和病历等资料，事后申请理赔。

如今，改变正在发生。近期，作为第三方支付平台的支付宝推出了“商保码”服务。当患者通过商保码使用保险公司提供的商保直付（垫付）服务时，支付宝会根据客户授权获取患者的支付金额、支付时间、医疗机构名称等信息，并向保司及相关合作方传输。保司根据这些基础信息，快速测算出医保内报销费用和保司垫付额度。患者使用电子医保码扣除医保内费用后，再提供商保码，扫码扣除除商保垫付外的自费部分。待患者出院后，最终根据保司实际理赔额度“多退少补”。

从流程上来看，患者在医院场景下，同样是通过二次扫码，便可完成商保事先支付。

“目前，微信和支付宝均不约而同地推出了集约化的商保支付服务。二者作为具备支付底层基建能力并授权拥有大量个人基本医保信息的互联网流量巨头，其商保支付模式的创新，有望产生规模效应，带动商保参保率和理赔量的提升。”某保司负责人对第一财经分析说。

过去很长时间里，商保在公立医院中的场景局限于特需医疗部或国际部，多为纯自费病人使用。这背后，一则是因为商保支付通常为事后理赔；二则是因为公立医院一般没有商保直接结算系统。

商涌科技是为首批商保码覆盖保险产品提供技术支撑的保险科技公司。该公司副总裁张华告诉第一财经，近年来，头部保司及相关第三方机构对垫付的风控能力不断强化，这为商保码推出垫付业务奠定基础。

在当前的医疗保障支付体系中，与政府主导下的同步结算模式相比，支付宝的医保码与商保码还处于分开结算阶段。张华坦言，虽然目前尚未实现同步结算，但借助第三方平台作为桥梁的支付创新，能适配不同产品的条款及理赔理算规则，覆盖的商业医疗险产品因而更全。

曾有接近地方医保商保同步结算业务的业内人士对第一财经表示，在政府主导模式下，通常只有具备高度自动化理算能力的保司才能获得入场券。但具备这样能力的国内保司很有限，更多保司是通过TPA（第三方管理者）或者其他第三方公司，实现线上快赔或直赔。

相比之下，互联网平台对保司开放，亦对其他第三方公司等市场主体开放。

多重原因下，多名受访业界人士表示，市场主导的支付创新，可以覆盖的保险产品更多。如若竞争充分，市场可以自主遴选出同类产品中更优项。但多方博弈中，是否会加大保司的营销费用，如何处理与平台巨头之前的合作关系等，也需要进一步评估。

推动医保商保同步结算的下一步

国家医保局日前透露，正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。

根据国家医保局大数据中心主任付超奇在去年年底发表的研究文章，从地方实践看，医保对商保提供网络与数据支持目前主要是三种形式：一是医保将相关数据（经个人授权后）提供商保公司使用，商保公司据此开展快赔结算；二是商保机构将产品规则内置于医保系统，实现商保与医保的一站式结算；三是医保和商保各建一个综合服务平台，两平台之间建立一个规范标准的对接通道。

对于这三种政府主导的医保商保融合方式，前两种方式的优点是逻辑简单高效快捷，但是医保承担的责任较多，如果在医保信息平台上搭载大量商保功能，医保必然不堪重负；如果将医保数据直接共享给商保机构，必然会引发参保人员数据安全的担忧。第三种方式同时解决了个人医保数据的安全问题和医保、商保各自的边界问题，但有地方政府人士此前对第一财经透露，由于涉及医保、金融监管等多部门协作，试点的城市还很有限。

相较于推进还相对缓慢的政府主导创新，政策支持信号明确、市场主体推动的商保创新正在加快脚步。

“无论是政府主导的商保支付创新还是市场上由保司、第三方平台等主体主导的创新，从大的方向上别无二致，均是寄希望于为商保找到更大的流量入口，推动实现医保商保同步结算。” 医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对第一财经表示。

受访业界观点认为，商保支付创新的核心目的在于提高参保率。然而，国内商业健康险市场增速已连续三年跌入个位数增长区间。由于整体保费规模较小，商保价值和对基本医保的补充作用难以充分发挥，当前亟须在提升商保参保率、扩大保险产品的可及性和获得感上下功夫。

赵衡认为，在政府主导的模式下，“鼓励使用职工医保个人账户购买商业健康保险”是提高商保产品参保率的重要路径，但不同医保统筹区个账结余情况不同，政府在活化医保个人账户资金方面的能力存在地区差异。

“同步结算则因为涉及院端接口改造且需一个一个城市推进，而各地医保数据开放的基础还不尽相同，短期进展会较为缓慢。从长期来看，尤其是如果后续医院数据开放程度进一步提高，这种政府主导的一站式结算，可以给保司带来更全量的数据。”赵衡表示。

在赵衡看来，在第三方支付平台主导的市场化创新下，平台本身就是一个“巨大的流量入口”。同时，该模式下的商保理赔创新，优势在于规避了商保“进院难”的问题，保司不需要再为扣开医院大门而付出大量时间和费用。

但赵衡也表示，国内具备打通医保、商保数据流的第三方平台很少，要想其支持商保发展的作用进一步显现，也需要医保数据实现流通共享。否则，商保方若仅是提供垫付服务，对参保人的吸引力不大。过往数据显示，在实际理赔中，国内有垫付需求的用户并不是特别多，占比可能只有10%~20%。同时，保司为获取平台流量需要付出更多获客成本。此外，保险产品的同质化可能会带来客户的购买犹豫。

2024年下半年，行业一直在探讨医保平台数据赋能商业健康保险的可能性。“我们期待能够与医保数据进行更深入的结合与打通，从而避免客户在垫付申请过程中花时间证明其入院的真实性，提高商保事先赔付的效率和准确性，进而朝着医保商保同步结算的方向发展。”张华表示。

他认为，医保平台数据赋能商业健康保险，必将带来深远影响。但目前诸如医保数据开放程度、颗粒度、承接公司资质及授权方式等关键问题，尚待明确。

在张华看来，在医保与商保数据融合创新方面，保险公司态度积极，均愿尝试。在医保数据开放的大趋势下，保险公司未来会更聚焦在授权模式、开放医保数据的便捷性和安全性以及成本控制等方面，以确保数据合规高效应用。

镁信健康相关业务负责人也对第一财经表示，商保支付场景是丰富的，不仅是公立医院的门诊和住院，还涵盖国际/特需部、私立医院、院外特药药房等，需要多样化的解决方案。无论是政府还是市场主体推动的支付创新，都是从用户体验出发，可以通过错位发展来匹配不同的市场需求。事实上，为更好嵌入医院支付体系，除了寄希望于医保数据开放，保司、TPA等市场主体也应该主动做出改变。

“比如，保险行业可以探索与医院的创新合作模式，加速保险垂直大模型的应用，实现有效风控；再如市场上已经出现了‘一码直付’等解决方案，让商保不再仅着眼于赔，更侧重于付；平台级的解决方案在直付网络搭建、健康服务体系、合作灵活性上更具优势。”该负责人说。

对于医保数据赋能的下一步，前述保司负责人认为，是“往前看”。目前，在政府和市场主体“两条腿”推动下的支付创新，均着眼于“较后端”的理赔环节，即提升已出险客户的参保获得感。但要想真正打开商保支持创新药械发展想象空间，就需要各方思考如何通过医保数据开放，在提升理赔效率外，做大理赔规模，使商保不仅“赔得多”而且“体量足够大”，吸引更多高频低损人群的投保。

“尤其需要关注的是，当后续复合投保要求和拥有投保能力的客户手中均有一份保单了，还需要考虑到一些次标人群。‘带病体’健康险产品的推出，需要医保数据赋能，也需要保司经营思路改变和能力夯实以及社会对健康险观念的改变。”该保司负责人说。